作者：黃 鎮(zhèn) 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心

審核：李成林 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心 主任醫(yī)師

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指腫瘤最大徑≤1厘米的分化型甲狀腺乳頭狀癌?！胺只汀痹谀[瘤學中，是指腫瘤細胞的形態(tài)和功能與它所來源的正常細胞相似程度高，簡單說就是腫瘤細胞“長得、活得”更像正常細胞，而非完全失控的原始惡性細胞。鑒于大部分甲狀腺微小乳頭狀癌具有惰性特征，故被稱為“懶癌”。由于其預后良好，大部分醫(yī)生不主張早期手術，臨床上也就出現了替代手術的一種方案，名為“主動監(jiān)測”。主動監(jiān)測主要適用于細針穿刺或粗針活檢結果為甲狀腺細胞病理學貝塞斯達報告系統(tǒng)（Bethesda）Ⅴ或Ⅵ類的甲狀腺結節(jié)，且影像學未顯示明顯甲狀腺外侵犯（尤其是氣管和喉返神經）、淋巴結轉移或遠處轉移等可疑特征的結節(jié)。對于超聲檢查高度可疑但未行活檢的甲狀腺結節(jié)，也可考慮主動監(jiān)測的方案。

圖1 版權圖片 不授權轉載

如果您患有甲狀腺結節(jié)，穿刺確診或被高度懷疑為微小乳頭狀癌，而又被醫(yī)生推薦定期隨訪時，恭喜您被認定為預后較好。但是懶癌可以一直監(jiān)測下去不用管嗎？這個監(jiān)測過程需要專業(yè)而具有經驗的影像科醫(yī)生給您定期檢查，監(jiān)測腫瘤進展跡象，包括腫瘤生長、新出現的潛在肉眼可見甲狀腺外侵犯超聲特征以及淋巴結轉移，同時也需要?？漆t(yī)生結合影像結果給您指導。

——主動監(jiān)測期間超聲檢查多久查一次？

通常建議在開始主動監(jiān)測后的最初1～2年內，每6個月通過超聲評估腫瘤體積是否變化、是否有新發(fā)結節(jié)、是否出現結節(jié)腺體外侵犯、是否有淋巴結轉移征象；若未檢測到腫瘤進展，此后可改為每年1次；若檢測到腫瘤有細微變化但又達不到手術指征會縮短至3個月。

——如何評估腫瘤的進展？

包括以下幾個方面：發(fā)現腫瘤體積增大、新出現的甲狀腺結節(jié)、腺體外侵犯或淋巴結轉移。腫瘤體積增大指最大腫瘤直徑增加≥3毫米。當然，有些細微的變化需要臨床?？漆t(yī)生結合您的超聲圖像給您分析。先看看下圖了解甲狀腺的幾個被膜吧。

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醫(yī)生眼中危險程度較低的腫瘤一般局限于甲狀腺內、遠離甲狀腺包膜且無淋巴結轉移。

圖3 版權圖片 不授權轉載

醫(yī)生眼中不太放心的懶癌總是那些位置比較特殊的腫瘤。例如，緊鄰甲狀腺背膜（尤其是后內側包膜）、靠近氣管、喉返神經或食管，即使體積小，侵犯風險也相對較高。以下近背膜腫瘤需嚴密監(jiān)測：前包膜下腫瘤，顯示腫瘤與前包膜緊鄰但未破壞膜連續(xù)性；鄰氣管腫瘤基底較窄的峽部腫瘤；后內側包膜下的腫瘤，若腫瘤與氣管食管溝之間仍有正常甲狀腺實質者；后外側包膜下只要腫瘤不影響包膜連續(xù)性也可繼續(xù)嚴密監(jiān)測。近背膜這個詞如果在彩超單出現了一定要讓臨床醫(yī)生為您分析是否可繼續(xù)監(jiān)測以及監(jiān)測的時限哦。

圖4 版權圖片 不授權轉載

——劃重點來了！哪些懶癌不能再監(jiān)測呢？

1.腫瘤增大趨勢，最大徑增加≥3毫米。

2.腫瘤雖小，但腫瘤出現腺體外侵犯：前包膜下腫瘤影響到背膜連續(xù)性甚至影響到帶狀??；氣管旁表面腫瘤基底較寬；后內側包膜下腫瘤與氣管食管溝關系密切，不除外影響喉返神經；后外側包膜下腫瘤明顯突出。

3.出現淋巴結轉移。

4.出現遠處轉移，最常見為肺轉移。

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總之，面對甲狀腺“懶癌”，無需恐慌，應合理選擇診療方式。關鍵在于“精準評估，動態(tài)管理，適時干預”。